ΑρχικήΔιαβητική Αμφιβληστροειδοπάθεια

Διαβητική Αμφιβληστροειδοπάθεια

Ο οφθαλμός είναι σαν μια φωτογραφική μηχανή. Μπορείτε να σκεφτείτε τον αμφιβληστροειδή σαν το φιλμ της κάμερας. Στην πραγματικότητα είναι ένας φωτοευαίσθητος χιτώνας στο εσωτερικό του οφθαλμού, που υποδέχεται το φως και στέλνει την εικόνα στον ανθρώπινο εγκέφαλο.

Η διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια είναι μία πάθηση του αμφιβληστροειδούς σε ασθενείς που έχουν αυξημένο σάκχαρο. Η υπεργλυκαιμία των ασθενών αυτών προκαλεί σοβαρές βλάβες στα αιμοφόρα αγγεία του αμφιβληστροειδούς. Οι βλάβες των αγγείων έχουν σαν αποτέλεσμα αιμορραγίες, ισχαιμία, νέκρωση ιστού και δημιουργία νεοαγγείων και διαφυγή υγρού εξ αυτών με συνέπεια την ελάττωση της όρασης.

Ποιοι κινδυνεύουν από διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια?

Η διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια είναι μια σοβαρή νόσος, που απειλεί την όραση όλων των ασθενών με διαβήτη.

Όσο μεγαλύτερο είναι το χρονικό διάστημα που ένας ασθενής πάσχει από διαβήτη, τόσο μεγαλύτερος και ο κίνδυνος ανάπτυξης διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας. Στον υπολογισμό πρέπει πάντα να λαμβάνεται υπόψη η πιθανότητα να προϋπήρχε ο διαβήτης, ακόμα και αρκετά χρόνια πριν τεθεί η διάγνωση. Ο νεανικός διαβήτης στην εποχή μας είναι αρκετά διαδεδομένος με αποτέλεσμα η νόσος να επηρεάζει και άτομα νεαρά σε ηλικία. Έχει πολύ μεγάλη σημασία οι διαβητικοί να ελέγχουν τακτικά το σάκχαρό τους.

Θα πρέπει με το που μπαίνει η διάγνωση από τον παθολόγο ή τον οικογενειακό ιατρό να ζητείται οφθαλμολογική εξέταση.

Το 80% των ασθενών με διαβήτη για πάνω από 10 χρόνια εμφανίζει αλλοιώσεις διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας. Σχεδόν όλοι όσοι έχουν διαβήτη πάνω από 25 χρόνια έχουν αλλοιώσεις. Το 90% αυτών των περιπτώσεων θα είχε προληφθεί, αν οι ασθενείς ακολουθούσαν ένα τακτικό πρόγραμμα οφθαλμολογικών ελέγχων όλα αυτά τα χρόνια.

Video Η σημασία της προστασίας της όρασης των διαβητικών

Εξαιρετικά σημαντική είναι και η σωστή ρύθμιση του σακχάρου αλλά και της αρτηριακής πίεσης και χοληστερόλης. Όσο ψηλότερα τα επίπεδά του σακχάρου στο αίμα τόσο μεγαλύτερος και ο κίνδυνος προσβολής. Η μέτρηση των επιπέδων του σακχάρου στο αίμα δεν είναι από μόνη της αρκετή για να διαπιστωθεί αν κάποιο άτομο πάσχει από διαβήτη, λόγω των διακυμάνσεων που εμφανίζουν κατά τη διάρκεια της ημέρας και τον επηρεασμό τους από τη λήψη τροφής. Η γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη (HbA1c) είναι το αποτέλεσμα της ένωσης της αιμοσφαιρίνης του αίματος με τη γλυκόζη και αντιστοιχεί στο μέσο επίπεδο γλυκόζης του αίματος για τους τελευταίους 3 περίπου μήνες. Η μέτρησή της δεν επηρεάζεται από τη λήψη τροφής και γίνεται με απλή αιμοληψία ή με εξέταση τριχοειδικού αίματος από το δάκτυλο, εφόσον υπάρχει ειδική συσκευή. Η γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη θα πρέπει να είναι κάτω από 6.3.

Αν ο διαβητικός ασθενής έχει και άλλα προβλήματα υγείας, όπως υπέρταση, υψηλή χοληστερόλη, αναιμία ή είναι καπνιστής, ο κίνδυνος αυξάνει ακόμα περισσότερο.

Ποια είναι τα συμπτώματα?

Στα αρχικά της στάδια η νόσος είναι συνήθως ασυμπτωματική και μπορεί να παραμένει έτσι, ακόμα και όταν έχει επέλθει επιδείνωση.

Η διαρροή υγρού από τα μικροανευρύσματα μπορεί να προκαλέσει εντοπισμένο ή και γενικευμένο οίδημα στον αμφιβληστροειδή, με αποτέλεσμα τη θόλωση της όρασης. Το οίδημα στην περιοχή της ωχράς είναι η συνηθέστερη αιτία απώλειας όρασης στους διαβητικούς.

Όχι σπάνια η ποιότητα της όρασης μπορεί να εμφανίζει διακυμάνσεις, ανάλογες με τη διακύμανση των επιπέδων του σακχάρου στο αίμα. Αν είναι υψηλές οι τιμές σακχάρου στο αίμα, ο φακός του ασθενούς φουσκώνει ελαφρώς, λόγω ώσμωσης, και δημιουργείται μυωπία, με αποτέλεσμα θολή όραση.

Η διαρροή αίματος από τα νεοαγγεία στο υαλοειδές, κατά την παραγωγική μορφή της νόσου, δημιουργεί ένα φυσικό εμπόδιο για την όραση. Μικρές διαρροές μπορεί να γίνουν αντιληπτές σαν κινούμενα μαύρα στίγματα ή κουβάρια από κλωστές ή ιστούς αράχνης, που διακρίνονται καλύτερα μπροστά σε κάτι φωτεινό, όπως π.χ. έναν λευκό τοίχο. Μεγαλύτερες αιμορραγίες όμως μπορεί να οδηγήσουν σε σκοτώματα (μαύρες περιοχές στο οπτικό μας πεδίο), ακόμα και σε πλήρη απώλεια της όρασης, αφού το φως δεν μπορεί να περάσει από το αδιαφανές αίμα.

Σε καμία από αυτές τις περιπτώσεις ο ασθενής δεν εμφανίζει πόνο στον οφθαλμό. Εξαίρεση αποτελεί η πολύ σπάνια και πολύ σοβαρή επιπλοκή της παραγωγικής μορφής που ονομάζεται νεοαγγειακό γλαύκωμα, όπου η απότομη και μεγάλη αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης προκαλεί αφόρητο πόνο, φωτοφοβία και τάση για εμετό.

Σε πολύ προχωρημένες περιπτώσεις της παραγωγικής μορφής η νεοαγγειακή μεμβράνη μπορεί να συρρικνωθεί και να προκαλέσει αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς, που, αν αφορά την ωχρά και δεν αντιμετωπιστεί έγκαιρα, οδηγεί σε μόνιμη απώλεια της όρασης.

Ένα ουσιώδες στοιχείο κάθε χειρουργικής επέμβασης, ιδίως της κοσμητικής, είναι η παροχή επαρκούς χρόνου στον ασθενή για ενημέρωση.

Ποια είναι τα στάδια της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας;

Αμφιβληστροειδοπάθεια υποστρώματος (μη παραγωγική): αποτελεί το πρώιμο στάδιο της πάθησης. Στο στάδιο αυτό η εικόνα του βυθού παρουσιάζει μικροανευρύσματα, αιμορραγίες, εξιδρώματα και οίδημα στον αμφιβληστροειδή. Οταν η διαρροή συστατικών από το αίμα προς τους ιστούς γίνεται στο πιο κεντρικό σημείο του αμφ/δούς (στην ωχρά κηλίδα) τότε έχουμε οίδημα ωχράς. Τα παραπάνω είναι αποτέλεσμα της βλάβης του διαβήτη στα μικρά αγγεία (τριχοειδή) του αμφιβληστροειδούς. Θεωρείται προειδοποιητικό στάδιο αφού σε αυτό η όραση συνήθως δεν επηρεάζεται σημαντικά.

Υπερπλαστική αμφιβληστροειδοπάθεια (παραγωγική): εξαιτίας της φτωχής κυκλοφορίας του αίματος στον αμφιβληστροειδή, δημιουργούνται ζώνες χαμηλής οξυγόνωσης (ισχαιμία). Ο οφθαλμός αντιδρώντας σε μια τέτοια κατάσταση δημιουργεί νέα αγγεία, που είναι όμως εύθραυστα. Το τελικό στάδιο της παραγωγικής αμφιβληστροειδοπάθειας περιλαμβάνει αιμορραγίες στο υαλώδες, ουλοποίηση, αποκόλληση, νεοαγγειακό γλαύκωμα και απώλεια της όρασης

Κάθε πότε πρέπει να γίνεται ο περιοδικός οφθαλμικός έλεγχος στους διαβητικούς;

Η Αμερικανική Ακαδημία Οφθαλμολογίας προτείνει οι διαβητικοί ασθενείς, που δεν είχαν ευρήματα αμφιβληστροειδοπάθειας στην πρώτη τους εξέταση, να ελέγχονται μία φορά το χρόνο.

Ασθενείς με ήπια ή μέτρια μη παραγωγική διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια πρέπει να ελέγχονται κάθε 6-9 μήνες, ενώ αυτοί με σοβαρή μη παραγωγική κάθε 3 μήνες. Αν η νόσος μεταπέσει στην παραγωγική της μορφή, ο έλεγχος πρέπει να γίνεται ακόμα συχνότερα, ίσως και κάθε 2 μήνες.

Έγκυες γυναίκες με αμφιβληστροειδοπάθεια πρέπει να ελέγχονται και αυτές τουλάχιστον κάθε τρίμηνο, λόγω της ραγδαίας εξέλιξης που παρατηρείται συχνά σε αυτές τις περιπτώσεις.

Ποιες διαγνωστικές εξετάσεις διενεργούνται για την διερεύνηση της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας?

Σε κάθε ασθενή που διαγιγνώσκεται με διαβήτη πρέπει να γίνεται πλήρης οφθαλμολογικός έλεγχος, που περιλαμβάνει μέτρηση της οπτικής οξύτητας, εξέταση των εξωτερικών δομών του ματιού στη σχισμοειδή λυχνία (πριν τη χορήγηση σταγόνων, ώστε να ελεγχθεί και η πιθανή ύπαρξη νεοαγγείων στην ίριδα), βυθοσκόπηση με έλεγχο του βυθού (του εσωτερικού) του ματιού με τη χρήση σταγόνων (που προκαλούν διαστολή της κόρης για καλύτερο έλεγχο) και μέτρηση της ενδοφθάλμιας πίεσης.

Το και ο Δρ Νικόλαος Τράκος διαθέτουν ορισμένα από τα καλύτερα διαγνωστικά μηχανήματα που κυκλοφορούν αυτή τη στιγμή στον κόσμο, και αξιοποιεί την σύγχρονη τεχνολογία προσφέροντας διαφορετικές εξεταστικές μεθόδους για την πρώιμη διάγνωση της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας, την παρακολούθηση της πορείας της και την ανταπόκρισή της στη θεραπεία.

Οπτική τομογραφία συνοχής (OCT)

Το OCT είναι ένα απεικονιστικό σύστημα, που επιτρέπει την ανάλυση του αμφιβληστροειδή στην περιοχή της ωχράς, παρουσιάζοντάς τον σε εγκάρσιες τομές.

Μια εξέταση με OCT μπορεί να αποκαλύψει και τις πιο μικρές μεταβολές ή αλλοιώσεις στη δομή του αμφιβληστροειδή. Η χρήση του είναι απαραίτητη για την αρχική εκτίμηση του διαβητικού οιδήματος της ωχράς, αλλά και στη συνέχεια για την παρακολούθησή του και την ανταπόκρισή του στη θεραπεία. Αρχικά κυκλοφόρησαν τα λεγόμενα Time Domain OCT (TD-OCT) με διακριτική ικανότητα 10 μm (εκατομμυριοστά του μέτρου). Τα νεότερα Spectral Domain OCT (SD-OCT) βελτίωσαν την ευκρίνεια στα 1-3 μm και με 40,000 σαρώσεις (A-scans) το δευτερόλεπτο επιτάχυναν την εξέταση, προσθέτοντας και τη δυνατότητα για τρισδιάστατη απεικόνιση του αμφιβληστροειδή.

To διαθέτει το τελευταίας γενιάς OCT , που είναι το ταχύτερο και ένα από τα ακριβέστερα στον κόσμο με δυνατότητα λήψης 130,000 σαρώσεων (scans) το δευτερόλεπτο και πολύ μεγάλη διεισδυτική ικανότητα για καλύτερο έλεγχο. Επιπλέον ο ασθενής δεν αισθάνεται δυσφορία από φλας, δεν χρειάζεται να μυδριασθεί, δεν βλέπει θολά μετά και η εξέταση είναι ανώδυνη και ταχύτατη.

Γιατί να επιλέξω τον Δρ. Τράκο;

Η συνεισφορά του Dr. Τράκου στον τομέα του πρόσθιου τμήματός του οφθαλμού και του καταρράκτη αλλά και των προβλημάτων της όρασης έχει αλλάξει τη ζωή πολλών ανθρώπων, βελτιώνοντας την όραση και την ποιότητα ζωής τους.

Αγγειογραφία αμφιβληστροειδούς

Η κλασσική έως τώρα εξέταση ήταν η φλουροαγγειογραφία, που είναι ειδική τεχνική φωτογράφησης του βυθού του ματιού, στην οποία προηγείται η χορήγηση ειδικής χρωστικής ουσίας, της φλουοροσεΐνης, με ένεση σε φλέβα του άνω άκρου.

Είναι ίσως η σημαντικότερη διαγνωστική μέθοδος για την εκτίμηση της κατάστασης του αγγειακού δικτύου του αμφιβληστροειδή και την παρακολούθηση της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας. Μπορεί να μας δείξει την έκταση της νόσου, να αναγνωρίσει περιοχές διαρροής ή αιμορραγίας, που μπορεί να οδηγήσουν σε απώλεια της όρασης, αλλά και να αναγνωρίσει έγκαιρα τις ισχαιμικές περιοχές στον αμφιβληστροειδή, όπου είναι πιθανόν να αρχίσουν να αναπτύσσονται νεοαγγεία.

Πλέον το Οφθαλμολογικό Κέντρο Εye-Lid και ο Δρ Νικόλαος Τράκος προσφέρει στους ασθενείς του την Aγγειογραφία Αngio-OCT, με την οποία δεν χρειάζεται να ενεθεί η χρωστική φλουροσείνη, δεν μπαίνει καθετήρας στη φλέβα του χεριού του ασθενούς όπως συμβαίνει στην φλουροαγγειογραφία, αποφεύγονται έτσι οι αλλεργικές αντιδράσεις, δεν χρειάζεται αναισθησιολόγος αφού γίνεται αναίμακτα, διαρκεί λιγότερο από 3 δευτερόλεπτα, και αποδίδεται με εκπληκτική ακρίβεια το αγγειακό δίκτυο του αμφιβληστροειδούς και χοριοειδούς σε τρισδιάστατη εικόνα.

Ποια είναι η αντιμετώπιση?

Λαμβάνοντας υπόψη την έκταση της βλάβης, οι κυριότερες θεραπευτικές μέθοδοι είναι:

Ενδουαλοειδικές εγχύσεις (ενέσεις): αποτελούν την τελευταία εξέλιξη στην αντιμετώπιση της παθολογικής νεοαγγείωσης και του οιδήματος του αμφιβληστροειδούς.

Η ενδοϋαλοειδική έγχυση στην πραγματικότητα είναι μια ένεση στο εσωτερικό του οφθαλμού. Ουσιαστικά εγχύεται ένα ειδικό φάρμακο που αναστέλλει τη δράση του παράγοντα VEGF. O παράγοντας VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor), ελευθερώνεται από τους ιστούς και ευνοεί την ανάπτυξη των παθολογικών νεοαγγείων. Τα αγγεία χάνουν υγρό και δημιουργούν το οίδημα στον αμφιβληστροειδή.

Το οίδημα διαταράσσει την αρχιτεκτονική του αμφιβληστροειδή και επηρεάζει την όραση, αλλά και δυσχεραίνει τη μεταφορά αίματος και οξυγόνου από τα ήδη αλλοιωμένα αγγεία προς τους ιστούς. Αυτή η έλλειψη οξυγόνου αποτελεί ερέθισμα για την έκκριση μια πρωτεΐνης (VEGF, Vascular Endothelial Growth Factor), που προάγει τη δημιουργία νέων αγγείων, σε μια προσπάθεια του οργανισμού να δημιουργήσει νέα αγγεία, αντιρροπώντας την δράση αυτών που χάλασαν από το διαβήτη. Τα νεοαγγεία αυτά όμως είναι εύθραυστα και σπάνε προκαλώντας αιμορραγίες μέσα στην κοιλότητα του οφθαλμού.

Από τα πιο σημαντικά θεραπευτικά μέσα που έχουμε διαθέσιμα για τη διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια είναι φάρμακα που δεσμεύουν το VEGF, εμποδίζοντας έτσι τη γένεση των παθολογικών νεοαγγείων. Επειδή όμως η παραγωγή του VEGF από τον οργανισμό είναι συνεχής, τα φάρμακα αυτά, που ονομάζονται αντιαγγειογενετικοί παράγοντες, πρέπει να χορηγούνται σε τακτά χρονικά διαστήματα, αφού δεν εμποδίζουν την παραγωγή του VEGF, αλλά αδρανοποιούν αυτό που ήδη έχει παραχθεί. Στο οπλοστάσιό μας διαθέτουμε το Avastin, το Eylea , το Lucentis, και το Beovu ανάλογα με τις ανάγκες και την κατάσταση του ασθενούς.

Επιπλέον, επειδή ο VEGF, εκτός από τη δημιουργία νεοαγγείων, αυξάνει και τη διαπερατότητα του τοιχώματος των αγγείων και την έξοδο υγρού στους ιστούς, οι αντιαγγειογενετικοί παράγοντες συμβάλλουν καθοριστικά και στην ελάττωση του οιδήματος στον αμφιβληστροειδή.

Η χορήγηση των αντιαγγειογενετικών παραγόντων γίνεται με ένεση απευθείας στο βολβό του ματιού, μια διαδικασία που γίνεται με σταγόνες αναισθητικού, είναι απλή και ανώδυνη και διαρκεί μερικά δευτερόλεπτα.

Φωτοπηξία με Laser: στην συγκεκριμένη διαδικασία, με την βοήθεια φωτεινής ακτίνας laser καυτηριάζονται τα αμφιβληστροειδικά αγγεία που αιμορραγούν. Οι επαναλαμβανόμενες βολές του laser εμποδίζουν την μη φυσιολογική ανάπτυξη αγγείων. Πρωταρχικός στόχος της μεθόδου είναι η σταθεροποίηση της όρασης
Κρυοθεραπεία: όταν έχουμε εκτεταμένες θολερότητες αίματος στο υαλώδες η χειρουργική με laser δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί έως ότου το αίμα σταθεροποιηθεί ή καθαρίσει. Στις περιπτώσεις αυτές το ‘πάγωμα’ του αμφιβληστροειδούς μπορεί να βοηθήσει στη συρρίκνωση των ανώμαλων αγγείων
Υαλοειδεκτομή: πρόκειται για την χειρουργική αντιμετώπιση και επιλέγεται σε προχωρημένες περιπτώσεις υπερπλαστικής (παραγωγικής) διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας. Ο οφθαλμίατρος διενεργεί μικροχειρουργική επέμβαση εκτομής του θολού υαλοειδούς υγρού (απομάκρυνση αυτού και αντικατάσταση του με ένα καθαρό διάλυμα)

Το μόνο σίγουρο είναι πως ανεξάρτητα με τις προαναφερθείσες θεραπείες, ο διαβητικός ασθενής πρέπει να ελέγχει συστηματικά τα επίπεδα σακχάρου και να τηρεί την φαρμακευτική αγωγή που του έχει χορηγηθεί. Απαραίτητες καθίστανται και οι συχνές επισκέψεις στον οφθαλμίατρό σας.

Υπάρχουν άλλες οφθαλμικές εκδηλώσεις του σακχαρώδη διαβήτη εκτός από την διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια?

Ναι, υπάρχει αυξημένος κίνδυνος για γλαύκωμα, για καταρράκτη, για ξηροφθαλμία, για έλκος κερατοειδούς, για οπτική νευροπάθεια και για διπλωπία.

Αναλυτικότερα το γλαύκωμα είναι μια ομάδα νοσημάτων που αυξάνει την ενδοφθάλμια πίεση πάνω από τα όρια αντοχής του οπτικού νεύρου, το οποίο τελικά καταστρέφεται.

Ο διαβήτης αυξάνει κατά πολύ τον κίνδυνο εμφάνισης του χρόνιου απλού γλαυκώματος. Επειδή το χρόνιο απλό γλαύκωμα δεν προκαλεί εμφανή συμπτώματα, όπως πόνο, αίσθημα βάρους ή ερυθρότητα, οι διαβητικοί ασθενείς πρέπει να ελέγχουν την πίεση των ματιών και την κατάσταση των οπτικών τους νεύρων συχνότερα από τους υπόλοιπους.

Επιπλέον ο διαβήτης είναι υπεύθυνος για τις περισσότερες περιπτώσεις μιας σπανιότερης, αλλά πολύ δύσκολα αντιμετωπίσιμης μορφής γλαυκώματος, που ονομάζεται νεοαγγειακό γλαύκωμα. Σε αυτή την κατάσταση η προσβολή της μικροκυκλοφορίας του ματιού από τον διαβήτη οδηγεί στην ανάπτυξη μεμβρανών από παθολογικά νεοαγγεία στην ίριδα (το χρωματιστό τμήμα του ματιού), που αποφράσσουν τη «γωνία», το αποχετευτικό σύστημα του ματιού, με αποτέλεσμα την αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης και τη βλάβη του οπτικού νεύρου.

Πρώιμη εμφάνιση καταρράκτη. Στους ασθενείς, που πάσχουν από διαβήτη, η θόλωση του φακού γίνεται εμφανής πολύ νωρίτερα και έχει ταχύτερη εξέλιξη.

Ασθενείς με προϋπάρχουσα διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια, που πρόκειται να χειρουργηθούν για καταρράκτη, πρέπει να αντιμετωπιστούν με ιδιαίτερη προσοχή από τον ιατρό και την κλινική που θα τους αναλάβει.

Με σωστή και προσεκτική θεραπεία της αμφιβληστροειδοπάθειας πριν την εγχείρηση, την εφαρμογή ατραυματικών χειρουργικών τεχνικών και την κατάλληλη μετεγχειρητική αγωγή η όραση και η υγεία αυτών των ασθενών θα βελτιωθεί, χωρίς να κινδυνέψουν με επιδείνωση ή άλλες επιπλοκές.

Ασθενείς με διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια φαίνεται να εμφανίζουν μειωμένη ευαισθησία στον κερατοειδή σε βαθμό ανάλογο με τη σοβαρότητα της νόσου. Αποπτώσεις του επιθηλίου του κερατοειδή επίσης είναι πιο συχνές στους διαβητικούς.
Όπως δείχνει μια εξέταση που ονομάζεται προκλητά δυναμικά, πολλοί διαβητικοί ασθενείς, ακόμα και χωρίς σημεία διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας, εμφανίζουν δυσλειτουργία στη διάδοση των νευρικών σημάτων στα οπτικά τους νεύρα, στα πλαίσια οπτικής νευροπάθειας.

Παράλυση των οφθαλμικών μυών είναι επίσης πιθανή, λόγω της προβολής των κρανιακών νεύρων από το διαβήτη. Δεν είναι λίγες οι φορές, όπου οι ασθενείς μαθαίνουν ότι είναι διαβητικοί έχοντας ως πρώτο σύμπτωμα τη διπλωπία.